| 1,058 | 20 | 11 |
| 下载次数 | 被引频次 | 阅读次数 |
在世界上老年人口抚养比较高的国家之中,日本公共医疗保险制度的医药费支出占GDP的比例相对较低。本文详尽地介绍日本独特的、完整成熟的跨年龄、地区和职业的医保互助机制及其背景和理念。因职业、年龄等不同,每个人所参保的制度不同,但是在待遇方面,所有的制度对于医药服务的种类和报销政策都相同。患者可以在任何时候、选择任何医院就诊。筹资模式因制度不同而不同,当一个制度所覆盖的群体主要是低收入者时,政府用财政的一般预算收入来资助。由于年龄分布不同所造成的各个制度的医药费支出负担的不同,本着公平的原则进行了调整。调整了年龄差距之后的人均医药费支出总额相同的话,不管在哪个地区,收入相同的人应当缴纳相同数额的保费。
Abstract：Among maj or countries with the highest old-age dependency ratio,Japan's annual medical expenses of social security healthcare as a ratio to GDP are relatively low.This paper presents the unique Japanese full-fledged cost-sharing mechanism of medical expenses across different ages,regions and occupations,and its background and philosophies.Five separate social security healthcare systems cover different population groups by age and occupation,but benefit policies are the same,and every patient enjoys free access to any medical service provider at any time.The financing methods differ across healthcare schemes.Schemes mainly covering low-income persons receive statutory transfers from general government revenue.Differences in medical costs due to different age distribution in different schemes are adjusted in line with the principle of equity.Persons with the same income level should pay the same amount of contributions regardless of region,provided that the age-adjusted medical costs per person remain the same.
(1)在经济上不独立的配偶、子女等被抚养者不直接缴纳医保费,由抚养者为他们缴费。缴费额根据抚养者的工资收入(共济医保、组合医保、协会医保)或者他们的年收入(国保)水平的高低和家庭成员数量的多少来决定。每个被抚养者都有自己单独的医保卡。在中国,被抚养者被另外的基于市区的医保制度所覆盖,这一点在日中之间存在着巨大的差异。
(2)在2019年,日本目前有1724个市(分别叫做:市、街、村)和47个省(分别叫做:都、道、府、县)。每个市都分别隶属于各自的省。
(3)在2014年有170万人,占总人口数的1.4%。
(4)在中国,许多退休职工还继续留在原来的医保体系内。
(1)更准确地说,是开始接受义务教育之前的儿童。因为几乎所有的地方自治体都有一些特殊的政治上的考量,所以实际上,婴幼儿的患者自费部分被减免的幅度非常大,甚至是零。患者负担的医药费的支付方式在中日之间差别很大。在中国,很多情况下可报销的医药费有封顶额,患者需要先支付封顶额以下的全部费用,然后去报销。患者负担的部分通常是起付线到封顶额之间的费用的3%-40%。另外,超过封顶数额的医药费则全部是自费。另外,起付线和封顶额在住院和门诊之间不同,报销的比例也因各种因素不同而不同:例如,医院的等级、所在地以及该医院是否为当地医保局所管辖等。中国的这种制度模式类似于私人医疗保险制度。(译者注:日本对于应由医保制度负担的医药费,都由提供医疗服务的医院诊所到各个省政府去报销,而不是由患者先垫付、事后报销)。
(2)对于患者自费负担部分,按照收入水平不同有5个不同档次的最低支付额,如果超过了这个支付额,患者可以先垫付事后再去报销。
(3)Ministry of Health,Labour and Welfare of Japan,A Users'Guide on Refund of High Medical Expenses,https://www.mhlw.go.jp/content/0003 3 3 279.pdf,2018.
(1)另外,没有雇主缴费的医保制度将收到强制的来自财政一般预算收入的转移支付。在2018年,中央政府对公共医保的转移支付额高达11.6万亿日元,几乎与对公共养老金制度的转移支付额相同(11.7万亿日元)。
(2)Honkawa Data Tribune,International Comparisons of Healthcare Expenditures:An Illustration,http://honkawa2.sakura.ne.jp/1900.html,2019.
(1)在2015年,高龄老人75岁以上的医药费支出总额为15.1万亿日元,占医药费总支出的35.7%。这个比重还在稳步增加。
(1)在实践中,2015年的患者自费部分是7.8%。一些专家指出患者自费负担部分应该增加到20%,与70-74岁的人相同。
(1)政府的强制转移支付的占比是47%,因为对于高龄医保的参保者中那些还在继续工作的、收入较高的人政府不支付补贴。这样,援助金的份额就变成了43%。政府用强制性转移支付来弥补高龄老人医药费缺口的制度是对政府职能的最好的检验,这个制度还反映出政府对低收入者的宽宏和关照。另外,来自其他医保制度的援助金还使得高龄医保制度能把缴费率保持在低水平上。请注意,目前日本政府转移支付的资金来源不仅有所得税、不动产税、增值税,还有国债收入。这样,老年人的医药费支出中的一部分是靠政府债务来筹资的,即把负担推给了下一代。
(2)在计算参保人数时,在经济上不独立的配偶、子女等也包括在内。
(3)另外,国保的参保者的平均收入水平因省份不同而不同。按照参保人数计算援助金份额的原则,使得低收入省份的国保的参保者的负担相对来说比富余省份的参保者要重得多。
(4)每个高龄医保的参保者应缴纳的保费,在他们领取公共养老金之前,直接从他们应领取的养老金待遇中扣除。
(5)获得缴费减免的人数在2015年有826万人,占到高龄医保制度参保者总数的52%。由于这些减免,定额缴费部分的缴费总额在总缴费额中的占比,由正常的50%降到了37%,并且没有一个省能超过50%。在2019年有一个过渡性的减免比率是85%。
(6)在2015年,这些减免与其他因素一起使得总缴费额占医药费支出总额的比重由10%降低到了7%。
(7)在2019年医保缴费的年封顶额所对应的高龄者的公共养老金的年收入是864万日元。
(8)这个差距也被用来促使那些医药费支出较高的省份,注意想办法去抑制医药费支出,否则他们就不得不去征缴更多的保费或提高患者自费负担比例。省间的人均定额缴费的差距是1.8倍(29700日元对峙16900日元),收入比例型缴费的差距是1.6倍(可纳税收入的11.47%对峙7.15%)。
(1)在这种情况下g1×P1并不总是能够正好等于g2×P2,因此需要建立储备基金或者用财政收入进行援助。
(2)还有另外一笔来自中央政府的补助,叫做“特别调整交付金”。这笔钱用于帮助那些遭受自然灾害以及其他特殊困难的省份,目前占到医药费总支出的0.83%(不算患者自费负担部分)。其他类型的财政转移支付都与医药费支出成正比。
(1)比重是指各个制度的低龄老人的人数除以74岁及以下的参保者的总人数。
(2)以E_i为基数来计算医药费的分担额或许可以使大家不必介意国保制度的医药费支出总额较高的问题。
(1)在过去的50年中,国保制度的参保者的构成发生了剧烈的变化。在1965年,农民和自我雇佣者占68%,但是到了2015年,他们的比重下降到了17%。与此同时,非正规就业的雇员和没有工作的人(包括养老金领取者)所占的比重增加到了34%和44%。
(1)参保者也会收到现金,例如高额医药费的返还金,新生儿一次性补助金等,图8中没有包括这些现金的流动状况。
(2)国保联合会建立在省级。
(1)补助金主要是为了降低缴费收入的比重。
(2)还有对于人均月医药费支出高于420万日元的情况的额外补助。这笔补助来自于中央财政。
(3)中国有着独特的以地区为单位的大病医保制度,由地方政府和商业保险公司联合运营。
(1)虽然没有写入法规,在很多城市,还有一笔来自市政府的财政转移支付(包含在图8中的E里面)。这笔转移支付是用于填补由于市级层面的原因造成的国保制度的财政赤字的,主要是在保费额提高后出现的征缴延误、或者遵缴率较低的情况。在2015年,这笔转移支付的总额为0.3万亿日元,结果使得保费收入由3万亿日元减少到了2.7万亿日元。
(2)在2015年,国保的缴费率平均为9.8%,而组合医保为5.7%(不包括雇主缴费部分)。
(1)在实践中,年龄调节指数是用最近3年的移动平均来计算的。
(2)还有一个措施是支付给保险人的“保险人援助金”。
(3)在实践中,人数比例部分可以与户数比相结合、收入比例部分可以与房地产价值比相匹配来确定。
(1)这项调整是通过来自中央政府的普通调整交付金来完成的。
(2)尽管是例外,也有一些省没有完全按照他们所辖的市的人均医药费支出额来成比例地征缴国保纳付金。
(1)还有另外一笔扣除:对疑难疾病的补助,例如精神病以及与儿童相关的疾病。
(2)具体的例子有观念培养、医保手册的发放和鼓励大家利用收据等进行医药咨询等内容。
(3)在2015年,国保的标准遵缴率的平均水平为83.3%,换句话说,国保制度中拖欠缴费的家庭大约有17%。
(4)在2016年,绝大多数市(87%)在立法上采用的是保险“税”,而不是保险“费”的方式。
(5)保费总收入中,较小的城市通常都有对不动产征缴的部分,但是大城市则不必要。一些城市,尽管数量很少,没有按家庭数征缴的部分。日本的雇员医保制度中通常只有按照收入征缴保费的部分,而没有其他部分。在中国,只有定额的按照人头数征缴的部分,而没有其他部分。
(6)在2019年,保费减少70%,50%和20%所对应的家庭年收入的临界值分别是33万日元、33万日元+(28万日元×N),和33万日元+(51万日元×N),此处N是家庭成员数。最近大约40%的国保参保者缴纳都是减额的保险费。
(7)转变成协会医保的改革是随着各个省政策的变化而产生的,因为各个省政府担负着建立制度以提供高质量医药服务的责任。这项转变是为了促进各省积极缩减省际间人均医药费支出差距的。
(1)在2017年,绝大多数,约81%的协会医保的参保者的工作单位都是雇员在10人以下的小企业。
(2)另一方面,协会医保还给高龄医保制度和国保制度支付着相当数额的援助金。在2017年,援助金达到了协会医保年医药费支出总额的36.7%。
(3)参见Hokkaido Branch,On Setting the Rate of Insurance Contributions,https://www.kyoukaikenpo.or.jp/~/media/Files/hokkaido/hyogikai/lh26/4/3.pdf,2014.
(4)其中,把地区间医药费支出的差距进行平摊是当前最紧要的任务之一。并且,性别间医药费差距在国保制度分配来自中央政府的普通调整交付金时也需要额外予以考虑。日本的公共护理保险制度和社会救助制度中的医疗救助制度也将面临更加严重的财政问题。
基本信息:
DOI：
中图分类号:R197.1;F841.684
引用信息:
[1]高山宪之,王新梅.日本公共医疗保险制度的互助共济机制[J],2020,4(01):48-66.
基金信息:
国家自然科学基金项目“农村社会保障的经济效应研究：一个系统评估框架”（71673295）;国家自然科学基金项目“养老金制度与劳动力市场的协调性：中日比较研究”（71973151）;; 日本学术振兴会资助项目（19H01496;17H00991;16H03629）